Nota Técnica acerca do Decreto  10.283/20 que cria a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde - Adaps

Nota Técnica acerca do Decreto  10.283/20 que cria a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde - Adaps

A Nota Técnica acerca do Decreto  10.283/20 que cria a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde – Adaps tem como objetivo apresentar um conjunto de implicações que versam sobre a mesma, que diante do cenário sanitário e social em que foi promulgada, mais que justifica sua imediata revogação. 
 
A Nota Técnica está organizada a partir de considerandos acerca da legislação vigente no país e irá pontuar um conjunto de eixos temáticos sobre diversos aspectos contidos no Decreto. 
 
Considerandos: 
 
Considerando os artigo 37 e 38 da Constituição Federal - Capítulo VII Da Administração Pública, que define os princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência; 
 
Considerando o título IV, da organização dos poderes, capítulo I, do poder legislativo, seção IX da fiscalização contábil, financeira e orçamentária e define “legalidade, legitimidade, economicidade, aplicação das subvenções e renúncia de receitas, será exercida pelo Congresso Nacional, mediante controle externo, e pelo sistema de controle interno de cada Poder”; 
 
Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências; 
 
Considerando o Decreto nº 7.508, de 21 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde, e a articulação interfederativa; 
 
Considerando a Portaria nº 971/GM/MS, de 3 de maio de 2006, que aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde; 
 
Considerando a experiência acumulada do Controle Social da Saúde a necessidade de aprimoramento do Controle Social da Saúde no âmbito nacional e as reiteradas demandas dos Conselhos Estaduais e Municipais referentes às propostas de composição, organização e funcionamento, conforme o art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990; 
 

Considerando a Resolução CIT Nº 21, de 27 de julho de 2017 Consulta Pública sobre a proposta de revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) agosto de 2017; 
 
Considerando que a portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 definiu a Atenção Básica como “o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária. 
§1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comunicação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede. 
§ 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde. 
§ 3º É proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, raça/cor, etnia, crença, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade, limitação física, intelectual, funcional e outras. 
§ 4º Para o cumprimento do previsto no § 3º, serão adotadas estratégias que permitam minimizar desigualdades/iniquidades, de modo a evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação, de maneira que impacte na autonomia e na situação de saúde”. 
 
Considerando a Portaria 2.979 de 13 de novembro de 2019, Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, que reconhece a “Estratégia Saúde da Família como orientadora da Atenção Primária à Saúde e ordenadora das Redes de Atenção à Saúde no país”. 
 
EIXO 1 - Cenário de publicação do Decreto 

O decreto nº 10.283 foi publicado no dia 20 de março de 2020 em meio à crise sanitária do COVID 19/Corona vírus, onde todo o país, em especial, os secretários de saúde dos municípios e estados e os trabalhadores e trabalhadoras da saúde estão concentrados em ações de prevenção e combate aos impactos na sociedade brasileira. Utilizando-se da lei nº 13.958, de 18 de 
dezembro de 2019, que instituiu o Programa Médicos pelo Brasil, no âmbito da atenção primária à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), o Poder Executivo federal instituiu o serviço social autônomo denominado Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), motivo de forte preocupação. 
 
O país passa por restrições de reunião, mobilidade e de funcionamento das instituições, evidenciadas pelo decreto legislativo nº 6, de 2020 do Senado Federal que reconhece o estado de calamidade pública, pelas iniciativas de quarentena na maioria dos municípios pelo país e pelo funcionamento remoto dos legislativos pelo país. 
 
Dessa forma, os diversos instrumentos de participação social, como os conselhos, as audiências públicas, estão limitadas ou impedidas de realização. 
 
A nossa Constituição Federal em diversos artigos deixa clara a exigência nas políticas públicas do controle e participação social, como no (Art. 1º, § 1º), que permite ao cidadão junto aos Órgãos Públicos: peticionar junto aos Poderes Públicos para a defesa de seus direitos, no (Art. 5º - XXXIV), obter certidões em repartições públicas (Art. 5º - XXXV), em fiscalizar as contas municipais (Art. 31º, § 3º), em denunciar irregularidades ou ilegalidades (Art. 74º, § 2º), em participar dos conselhos de gestão de saúde (Art. 198º - III), na assistência social (Art. 204º - II), e na educação (Art. 206º - VI), bem como, cooperar por meio de associações no planejamento municipal (Art. 29º - XII), receber informações das autoridades (Art. 5º - XXXIII), promover ações judiciais e representações (Art. 5º - LXXIII). 
 
No‚ âmbito infraconstitucional, uma dezena de normas prevê a exigência do controle social, como a Lei de Licitações (8.666/93), Lei Orgânica do Tribunal de Contas (8.443/92), Lei de Improbidade Administrativa (8.429/92), a Lei do Sistema Único de Saúde (8.142/90), Lei de Responsabilidade Fiscal (LC 101/00), Lei de Execução Penal (7.210/84), Lei Orgânica da Assistência Social (8.742/92), Leis das Agências Reguladoras, e recentemente, a importante Lei de Acesso a Informação (12.527/11). Cita-se ainda a Lei nº 10.180/2001, que ao disciplinar os Sistemas de Planejamento e de Orçamento Federal, de Administração Financeira Federal, de Contabilidade Federal e de Controle Interno do Poder Executivo Federal, determinam a fomentação ou criação de condições para o exercício do controle social (art. 24, XI). 
 
Nesse cenário, a publicação de um Decreto que atinge de forma estrutural o funcionamento, a gestão e as formas de contratação dos trabalhadores e trabalhadoras da Atenção Primária não deveria ocorrer em meio esse cenário, pois pela importância e impactos, necessitam um intenso debate público. 
 
EIXO 2 - Natureza Jurídica 
 
No Art. 1 o decreto define a natureza institucional da ADAPS como um serviço social autônomo, que adquire personalidade jurídica privada com a inscrição do seu ato constitutivo no Registro Civil de Pessoas Jurídicas. 
 
O serviço social autônomo rege-se pelo Direito Privado com a incidência das normas de Direito Público previstas na lei autorizativa. No caso, o utilizado foi um decreto assinado pelo ministro da saúde e pelo presidente da república. Na prática constitui-se como uma instituição paraestatal, no entanto, não são reconhecidas como da Administração Pública direta (União, Estados, Municípios e Distrito Federal) ou indireta (autarquias, fundações públicas, sociedades de economia mista e empresas públicas). 
 
Para compreensão, podemos citar como exemplo outros serviços sociais autônomos como as entidades pertencentes ao denominado Sistema “S”, a saber: Serviço Nacional de Aprendizado Industrial – SENAI (Decreto Lei nº 4.048/42), Serviço Social da Indústria – SESI (Decreto Lei. nº 9.403/46), Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial – SENAC (Decreto Lei nº 8.621/46), Serviço Social do Comércio – SESC (Decreto Lei nº 9.853/46), Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas – SEBRAE (Lei nº 8.029/90 e Decreto nº 99.570/90), Serviço Social de Transporte – SEST e Serviço Nacional de Aprendizagem do Transporte - SENAT (Lei nº 8.706/93), Serviço Nacional de Aprendizagem Rural – SENAR (Lei nº 8.315/93), Serviço Nacional de Aprendizagem do Cooperativismo – SESCOOP (Medida Provisória nº 2.168-40/2001). 
 
A escolha como um serviço social autônomo para a criação dessa Agência evidencia a tentativa do Ministério da Saúde de criar uma nova forma de gestão da atenção primária no país, por fora das exigências legais previstas na administração pública direta e indireta. 
 
Ao serviço social autônomo não se aplica as normas constitucionais referentes à administração pública (artigo 37 e 38 do Capítulo VII Da Administração Pública). Não se submete a regras do regime administrativo, apenas ao controle da aplicação dos recursos de origem pública, por força do art. 70 da Constituição Federal, que em seu parágrafo único, afirma: “Prestará contas qualquer pessoa física ou jurídica, pública ou privada, que utilize, arrecade, guarde, gerencie ou administre dinheiros, bens e valores públicos ou pelos quais a União responda, ou que, em nome desta, assuma obrigações de natureza pecuniária”. 
 
Assim, sua estrutura jurídica é similar à dos serviços sociais autônomos tradicionais: não integram a administração pública e observam regras do direito privado e os dispositivos específicos da lei que autorizou ao Poder Público a 
sua criação. 
 
EIXO 3 - Objetivos da ADAPS: 
 
No Art. 2 do decreto define que seu objetivo é executar a atenção primária no país e o Programa Médicos pelo Brasil. 
 
Ao ser serviço autônomo colocará toda a atenção primária em saúde no país e o Programa Médicos pelo Brasil não mais regido pelo Direito Público, mas pelo, Direito Privado. 
 
As implicações diretas são os desmembramento da Atenção Primária dos demais níveis de atenção em saúde no país, criando uma forma diferenciada de gestão e contratação dos seus trabalhadores e trabalhadoras. 
 
A atenção primária é a base de funcionamento do Sistema Único de Saúde. Através dela temos a porta de entrada, de organização e principalmente de qualificação de fluxo no sistema. A vulnerabilização da forma contratual de gestão e contratação de suas trabalhadoras e trabalhadores e sua diferenciação dos demais níveis, irá fragilizar o conjunto do Sistema Único de Saúde. 
 
EIXO 4 - Contratualidade dos Trabalhadores e Trabalhadoras 
 
A definição do serviço autônomo e regida pelo direito privado irá diminuir a contratualidade social dos trabalhadores e trabalhadoras da atenção primária. Primeiramente, por sua diferenciação, com aqueles profissionais de saúde, que estão regidos pelo direito público, mas também, pela possibilidade que o direito privado dá, de uma variedade de modalidades de contratos diferenciados. 
 
A Reforma Trabalhista recém aprovado, trouxe ao direito privado, novas modalidades que flexibilizam ainda mais os direitos trabalhistas, bem como, a proposta em andamento da Carteira de Trabalho Verde e Amarelo. 
 
As mudanças trazidas pela Lei nº 13.467, que altera mais de 100 artigos da CLT, entraram em vigor em 2017 e passaram a considerar outros tipos de contrato de trabalho, criando assim, a possibilidade de uma ampla variedade de modelos contratuais. Abaixo listamos os que poderiam versar para os trabalhadores e trabalhadoras da atenção primária, regidos pelo direito privado: 

● O contrato de trabalho intermitente dá muitos benefícios ao empregador na hora de contratar. O contrato desse tipo de funcionário é atribuída a períodos em que exista necessidade do mesmo, cuja demanda de trabalho é maior; 
 
● A contratação de autônomos, que com a reforma trabalhista, mantendo a relação de exclusividade, subordinação e salário (como prevê o art. 3 da CLT sobre o conceito de empregado), no caso desse tipo de contrato de autônomo, não existe a obrigatoriedade legal da assinatura em carteira de trabalho; 
 
● O contrato de trabalho temporário regulamentado pelo Decreto 73.841/74 é um contrato prestado por pessoa física, buscando o 
atendimento a uma demanda transitória de substituição do quadro de funcionários ou pelo aumento dos serviços. O contratado temporário deve ser contratado com carteira assinada, por no mínimo três meses, sendo possível a prorrogação. A duração desse tipo de contrato de trabalho pode se estender por até nove meses, incluídas as prorrogações e desde que a justificativa seja apontada; 
 
● O contrato de trabalho por tempo determinado tem período pré-fixado, o contrato não assegura ao funcionário o aviso-prévio, seguro-desemprego e a multa de 40% do FGTS. Os demais benefícios são os mesmos do contrato indeterminado. 
 
 
EIXO 5 – A possibilidade de firmar contratos 
 
O Art. 3 do Decreto define que a ADAPS definirá os cargos, salários e benefícios, bem como, a possibilidade de firmar contratos. Não existe aqui o detalhamento dos tipos de contratos que a ADAPS poderá firmar, são contratos, de contratação de prestadores de serviço, de compra e venda, de subcontratações? 
 
Outro elemento importante para se analisar é que o serviço social autônomo por sua característica paraestatal deve realizar para suas contratações o instrumento de licitação e de prestação de contas aos órgãos de controle. 
 
Mas, é importante entender que apesar da obrigação de licitar, os serviços sociais autônomos não se submetem aos estritos termos da Lei nº 8.666/93. Por exemplo, podem criar regras mais simplificadas do que um ente público da administração direta e indireta. Possibilitando assim, uma maior flexibilidade nos processos de contratação. 

EIXO 6 – Governança e a representação da sociedade civil 
 
A composição do Conselho Administrativo está prevista no Art. 4, que o apresenta como paritário entre o Ministério da Saúde e sociedade civil. 
 
No entanto, ao analisar o decreto as representações da sociedade civil estão já pré-determinadas pelo poder público, sem a garantia, de que sua escolha passe por um processo público e transparente de escolha. 
 
A título de analogia podemos utilizar a lei que rege o próprio Conselho Nacional de Saúde (Lei n° 8.142/1990) e o de Direitos Humanos (Lei n° 12.986, de 2 de junho de 2014) para observar que a escolha dos representantes da sociedade civil, visando garantir a lisura, combater o apadrinhamento, bem como, a subordinação/combinação com o poder público, é realizado por um chamamento público e uma comissão eleitoral independente. Assim, são as próprias entidades e organizações da sociedade civil que escolhem seus representantes, garantindo assim, sua independência para o exercício pleno do controle social. 
 
Outro aspecto a ser analisado é a própria composição imposta pelo governo, tendo, 1 membro das Secretarias de Saúde Estadual e Municipal, 1 representantes do Conselho Federal de Medicina, da Associação Nacional dos Médicos e da Federação Nacional dos Médicos e apenas 1 representante do Conselho Nacional de Saúde. 
 
A composição imposta pelo governo vai de encontro com portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019 que instituiu o Programa Previne Brasil, pois no mesmo, afirma que “Atenção Primária à Saúde com atuação de equipes multiprofissionais”. No entanto, em sua composição existe uma exclusividade de organizações médicas, os demais, conselhos e entidades de representação de profissionais de saúde que constroem a atenção primária no país estão alijadas do processo. 
 
Ao avançar na análise da governança da ADAPS vemos o formato da Diretoria Executiva, que é na prática, quem fará a gestão cotidiana, de processos, parceria e contratações. A mesma terá composição de 3 membros e será remunerada e com mandato de dois anos, com possibilidade de recondução. A sua escolha está definida no Art.5.do decreto e será realizada pelo Conselho Deliberativo. No entanto, com a composição imposta pelo poder executivo, bem como, com uma composição exclusiva de entidades médicas, existe claramente, aqui uma evidência de falta de independência e de subordinação aos interesses do executivo e de apenas uma das profissões que atuam na atenção primária. 
 
O Conselho Fiscal que é o responsável pela aprovação dos balanços e acompanhamento financeiro da ADAPS está previsto no Art. 8.do decreto. A sua composição revela com clareza que a Agência não terá em sua governança independência do poder executivo, pois o governo terá maioria 2 membros e as entidades e conselhos 1 apenas. Deixando claro que a agência contará com baixa capacidade do exercício pleno do controle social e de sua transparência. 
 
Considerações Finais: 
 
A publicação do Decreto 10.283/20 que cria a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde – ADAPS realizado em plena crise sanitária e social derivado do COVID 19/Corona vírus e com as necessárias ações de quarentena e de não funcionamento pleno das instituições, em especial, do legislativo federal, estadual e municipal, bem como, dos conselhos, em especial, dos de saúde por todo o país, precisa ser revogada, por ausência completa da possibilidade mínima do debate e do exercício constitucional e infraconstitucional do controle e participação social. 
 
Os diversos eixos apontados na Nota Técnica evidenciam que a criação da Agência impacta em uma nova governança da Atenção Primária à Saúde e do Programa Médicos pelo Brasil, bem como, em novas formas de contratação e de parcerias, que terá impactos diretos na gestão do Sistema Único de Saúde e no pacto federativo do mesmo. Nesse sentido, é necessário que o mesmo, passe por um amplo debate na sociedade, bem como, nos espaços legislativos, através de audiências públicas e nos espaços de controle e participação social, nos plenos dos conselhos de saúde, em especial, no pleno do Conselho Nacional de Saúde, pelo seu caráter deliberativo previsto em lei.